Kardio-MRT

Kardiale Magnetresonanztomographie – Informationen für Ärzte

Mit der Magnetresonanztomographie des Herzens, auch Kardio-MRT genannt, werden in der Regel zwei Untersuchungsarten durchgeführt. Eine Untersuchung unter Ruhebedingungen bringt wertvolle Informationen über die Anatomie und Funktion des Herzens. Eine Stress-Untersuchung dient einer Ischämiediagnostik, analog zur Stress-Echokardiographie.

Ruhe-MRT

Bei einem sog. Ruhe-MRT erfolgt eine Untersuchung des Patienten ohne zusätzliches Stress-Medikament. Es wird lediglich ein Kontrastmittel auf Gadolinium-Basis verabreicht. Aus diesem Grund ist die Untersuchung mit lediglich minimalen Risiken verbunden.

Gadolinium sollte nicht bei schwerer Niereninsuffizienz (GFR<30 ml/min) verabreicht werden, da hier in seltenen Fällen eine nephrogene systemische Fibrose (NSF) auftreten kann. Auch wenn die Kontrastmittel auf Gadolinium-Basis weiterentwickelt wurden und unter dem von uns verwendeten Prohance™ bislang kein eindeutiger Fall von NSF aufgetreten ist, sollte die Indikation bei einer Niereninsuffizient sehr streng gestellt werden. Das Kontrastmittel wandert nach der intravenösen Applikation in den Extrazellulärraum und ist dort in sog. Spätaufnahmen (ca. 10 min. nach der Applikation) als „Late Gadolinium Enhancement“ (LGE) nachweisbar. Da sich im Rahmen einer Myokardfibrose oder einem Herzinfarkt der Extrazellulärraum im Herzmuskel vergrößert, ist eine Darstellung der Narben in der MRT möglich.

Anhand der verschiedenen Verteilungsmuster des LGE kann so eine Differenzierung zwischen Infarktnarbe, Speichererkrankung, Myokarditis etc. erfolgen. Eine weitere Anwendungsmöglichkeit des MRT ist die Quantifizierung eines Vitiums. Gerade bei einer Aortenklappen- und Mitralklappeninsuffizienz kann das MRT wertvolle Informationen liefern (siehe Beispiele).

Aussagen:

 

Keine Aussage:

 

Herzfunktion (Goldstandard zur Bestimmung der LV-Ejektionsfraktion)

 

Vitalität des Herzmuskels bzw. Nachweis von Speichererkrankungen, Myokarditis etc. (mit Kontrastmittel)

 

Quanitifzierung von Vitien (in erster Linie Aortenklappeninsuffizienz/-stenose, Mitralklappeninsuffizienz und Shunt-Vitien)

Stenosierende KHK

 

 

Stress-MRT


Auch bei einem Stress-MRT wird als Basis eine Ruhe-Untersuchung durchgeführt. Zusätzlich erfolgt die intravenöse Gabe eines Stress-Medikaments. Hierfür verwenden wir entweder Adenosin oder Dobutamin.

Während unter Adenosin die Perfusion des Herzmuskels untersucht wird, erfolgt unter Dobutamin eine Wandbewegungsanalyse analog der Stress-Echokardiographie. Kontraindikation für Adenosin ist ein Asthma bronchiale, da bei Patienten mit Asthma ein Bronchospasmus ausgelöst werden kann. Auch vorbestehende AV-Blockierungen können passager verstärkt werden (komplett reversibel). Dobutamin sollte bei deutlich eingeschränkter LV-Funktion nicht verabreicht werden, da in diesem Fall eine akute Herzinsuffizienz bzw. Rhythmusstörungen ausgelöst werden können.

Das Resultat bzw. die Aussagekraft beider Stress-Medikamente ist letztendlich vergleichbar. Eine stenosierende KHK kann bei unauffälligem Stress-MRT in über 90% der Fälle ausgeschlossen werden. Bei fehlender Kontraindikation führen wir überwiegend Stress-Untersuchungen mit Adenosin durch, da dies für die Patienten meist wesentlich besser verträglich ist und die Halbwertszeit sehr kurz ist (wenige Sekunden). Sollte bei einer schweren Niereninsuffizienz eine Kontrastmittelgabe nicht möglich sein, kann trotzdem ein Dobutamin-Stress-MRT durchgeführt werden, da für die Bewegungsanalyse des Ventrikels keine Kontrastmittelgabe erforderlich ist.

Aussagen:

 

Keine Aussage:

 

Vorliegen einer relevanten Koronarstenose

Eine KHK ohne hämodynamisch relevante Stenosen wird nicht erfasst

 

 Kardio-MRT - Hintergrund


Die kontrastverstärkte kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) hat ihren Ursprung in den 80er Jahren. In den 90er Jahren erhielt die Methode durch den Einsatz verbesserter Gerätetechnik, stärkerer Gradientenfelder und schneller Untersuchungssequenzen Einzug in die klinische Routine. Aufgrund der hohen räumlichen Auflösung können mit der CMR bereits kleine subendokardiale Infarkte diagnostiziert werden. Des Weiteren erlaubt die Darstellung der transmuralen Ausdehnung eines Myokardinfarktes in der CMR prognostische Aussagen über die Verbesserung der systolischen linksventrikulären Funktion nach Koronarintervention. Die fehlende Strahlenbelastung ist ein entscheidender Vorteil der CMR im Vergleich zu den nuklearmedizinischen Verfahren.

Ein wesentlicher Bestandteil der CMR ist die Kontrastmittelgabe, welche sich in pathologischen Fällen im Herzmuskel als sogenanntes Late Gadolinium Enhancement (LGE) darstellt.

Während eines Myokardinfarktes führt die ischämische Schädigung der Herzmuskelzelle zu einer Vergrößerung des Extrazellulärraumes. Da sich gadoliniumhaltige MRT-Kontrastmittel ausschließlich im Extrazellulärraum verteilen, imponiert das infarzierte Myokard in der MRT nach Kontrastmittelgabe signalintensiv als so genanntes „late gadolinium enhancement“ (LGE). Reversibel geschädigte Areale, welche zum Zeitpunkt des Infarktes eine Wandbewegungsstörung aber kein LGE aufweisen, können so identifiziert werden und von einer Wiederherstellung des Koronarflusses profitieren. Ischämisch bedingtes LGE beginnt gemäß dem pathophysiologischen Konzept der ischämischen Wellenfront immer subendokardial („letzte Wiese“) und ist so in den meisten Fällen von nicht-ischämischem LGE zu unterscheiden. In der CMR zeigt sich bei einem akuten Myokardinfarkt innerhalb der hyperintensen Zone des LGE häufig ein hypointenses Zentrum. Diese so genannte „No Reflow-Zone“ entspricht pathophysiologisch einer mikrovaskulären Obstruktion (MO) im Infarktgebiet. Patienten, bei denen eine mikrovaskuläre Obstruktion nachgewiesen wurde, haben eine erhöhte Mortalität und weisen in Langzeit-Beobachtungen eine niedrigere linksventrikuläre Ejektionsfraktion als Patienten ohne MO auf. Als Ursache wird eine Beteiligung der MO am ventrikulären Remodelling vermutet.

Auch bei Speichererkrankungen oder einer Myokarditis kommt es durch eine Zellnekrose oder durch eine interstitielle Fibrose zu einer Vergrößerung des Extrazellulärraumes, was sich in charakteristischen Mustern des LGE äußert.
 

Ruhe-MRT - Indikation


Zu den häufigsten Indikationen für ein Ruhe-MRT gehört die koronare Herzerkrankung. Hier kann sicher zwischen „vitalem“ Myokard und Narbe unterschieden werden, was z.B. für die Rekanalisation eines chronischen Gefäßverschlusses von entscheidender Bedeutung ist. Gerade hier zeigt sich eine sinnvolle Interaktion von Kardio-MRT und Herzkatheter.

Eine weitere, häufige Anwendung des Ruhe-MRT erfolgt bei einer reduzierten linksventrikulären Funktion unklarer Ätiologie. Liegt kein Myokardinfarkt zugrunde, kommen zahlreiche Differenzialdiagnosen in Betracht. Auch wenn das MRT keine Myokardbiopsie ersetzt, so zeigen sich häufig charakteristische Kontrastmittelverteilungen im Myokard (LGE), welche zur Diagnosefindung beitragen (z.B. Myokarditis, Sarkoidose, Amyloidose) oder prognostische Zusatzinformationen liefern (Hypertrophe Kardiomyopathie).

Stress-MRT - Indikation


Ein Stress-MRT dient der Ischämiediagnostik bei koronarer Herzerkrankung. Hier ist das Stress-MRT der Stress-Echokardiographie (überlegene Bildqualität) und der Myokardszintigraphie (höhere räumliche Auflösung, keine Strahlenbelastung) überlegen. Ein Stress-MRT kann sowohl bei bekanntem Koronarstatus zur Beurteilung der hämodynamischen Relevanz einer intermediären Stenose als auch als bei dem Verdacht auf eine koronare  Herzerkrankung durchgeführt werden. Die diagnostische Genauigkeit ist mit der aktuellen Gerätegeneration hoch. Die Sensitivität für eine stenosierende KHK liegt meist bei über 90%. 

Gemäß den Opens external link in new windowKonsensusempfehlungen der DRG/DGK/DGPK zum Einsatz der Herzbildgebung mit Computertomographie und Magnetresonanztomographie von 2012 ergeben sich folgende Indikationen:

Fragestellung

Bewertung MRT

Vitalität

 

Die MRT ermöglicht bei Patienten mit eingeschränkter linksvent­rikulärer Funktion die Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Funktionsverbesserung nach Revaskularisation. „Delayed enhancement imaging“ ist die bevorzugte Methode zur Vitalitätsdiagnostik.

Low-dose-Wandbewegungsstress mit Dobutamin kann zur funktionellen Vitalitätsbestimmung eingesetzt werden.

Bei Patienten mit intermediärer Transmuralität des „delayed enhancement“ erbringt die Kombination der beiden Methoden zusätzliche Information.

Status nach PCI

 

Die MRT-Ischämiediagnostik kann zur Prognoseeinschätzung eingesetzt werden.

Status nach aorto­koronarem Bypass

 

Die MRT-Ischämiediagnostik kann zur Prognoseeinschätzung eingesetzt werden.

Koronararterielle Anomalien

 

Die MR-Koronarangiographie kann die proximalen Koronar­gefäßverläufe und die anatomischen Lagebeziehungen zu den großen thorakalen Gefäßen/kardialen Strukturen zuverlässig be­urteilen. Ggf. in Kombination mit Dobutamin-Stress-MRT Wand­bewegungsanalyse zum Nachweis eines ischämierelevanten anomalen Koronarverlaufes. Größere koronararterielle Fisteln (arteriovenös, ventrikulär) können dargestellt werden.

 

Kardiale Beteiligung bei Systemerkrankungen (z. B. Sarkoidose, Amyloi­dose, Hämochromatose, Sklerodermie)

Indikation zur Klärung der Myokardbeteiligung. Bestimmung der ventrikulären Funktion, Myokardmasse.

Myokarditis

 

Nachweis von entzündungsbedingten Myokardveränderungen, Bestimmung der ventrikulären Funktion, Differenzialdiagnosen.

Untersuchung der links- und rechtsventriku­lären Funktion

 

Die MRT wird als Referenzmethode für die Untersuchung der links- und rechtsventrikulären Funktion angesehen.

Nachweis und Differenzialdiagnose einer Kardiomyopathie oder entzündlichen Herzerkrankung

 

Indikation zur Festlegung der Diagnose und des Schweregrades der Erkrankung anhand morphologischer und funktioneller Parameter. Prognostische Bedeutung der Untersuchung (Myo­kardmasse, Kontrastmittelaufnahme).

Hypertrophe Kardiomyopathie

In Ergänzung zur Basisdiagnostik Indikation zur Festlegung der Diagnose und des Schweregrades der Erkrankung anhand mor­phologischer und funktioneller Parameter.

Prognostische Bedeutung der Untersuchung (Myokardmasse, Kontrastmittelaufnahme).                    

Dilatative Kardiomyopathie

 

In Ergänzung zur Basisdiagnostik Indikation zur Festlegung der Diagnose und des Schweregrades der Erkrankung anhand morphologischer und funktioneller Parameter. Nachweis oder Ausschluss von LV-Thromben. Prognostische Bedeutung der Untersuchung (Myokardmasse, Kontrastmittelaufnahme).

Restriktive Kardiomyopathie

 

Indikation zur Festlegung der Diagnose und des Schweregrades der Erkrankung anhand morphologischer und funktioneller Parameter

Abgrenzung gegenüber der Pericarditis constrictiva durch die Perikardbeurteilung.

Prognostische Bedeutung der Untersuchung (Myokardmasse, Kontrastmittelaufnahme) .

Non-compaction-Kardiomyopathie

 

In Ergänzung zur Basisdiagnostik Indikation zur Festlegung der Diagnose und des Schweregrades der Erkrankung anhand mor­phologischer und funktioneller Parameter. 

Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardio­myopathie (ARVC)

In Ergänzung zur Basisdiagnostik Indikation zur Festlegung der Diagnose und des Schweregrades der Erkrankung anhand mor­phologischer und funktioneller Parameter.

Takotsubo-Kardio­myopathie

 

In Ergänzung zur Basisdiagnostik Indikation zur Festlegung der Diagnose und des Schweregrades der Erkrankung anhand mor­phologischer und funktioneller Parameter.

Löffler-Endokar­ditis und andere nichtbakterielle Endokarditiden

 

Bei Embolisationen im Rahmen einer entzündlichen Endokard­erkrankung sollte ein MRT durchgeführt werden. Diese dient einerseits dem Nachweis von Thromben und dem direkten Nachweis inflammatorischer Endokardregionen.

Nachweis anderer Myokarderkrankungen

 

MRT gilt neben der Myokardbiopsie als Referenzstandard zum Nachweis struktureller Myokardveränderungen.

Darstellung von Nar­bengewebe vor CRT

 

Ausmaß und Lokalisation der Narbe kann Vorhersage für Re­sponse nach CRT geben.

Nachweis einer Dyssynchronie

 

Indikation zur MRT als Alternative zur Echokardiographie.

Pulmonalvenenstenose nach Ablation

 

MRA ist geeignet zur Darstellung der Pulmonalvenen und zur Detektion von Pulmonalvenenstenosen nach Katheterablation.

Aortenklappen­stenose

 

MRT ist Alternative zu TTE/TEE.

Planimetrie der Öffnungsfläche meistens gut möglich.

Aortenklappen­insuffizienz

 

MRT ermöglicht die Quantifizierung des Regurgitationsvolu­mens mittels Flussmessung. MRT ermöglicht außerdem eine Be­urteilung einer möglichen konsekutiven LV-Vergrößerung und eine exakte Quantifizierung der LV-Funktion.

Mitralklappen­stenose

 

Ergänzend zur Echokardiographie kann mittels MRT der Schweregrad ermittelt werden.

Mitralklappeninsuffizienz

Ergänzend zur Echokardiographie kann mittels MRT der Schweregrad ermittelt werden.

Pulmonalklappen­stenose

 

Ergänzend zur Echokardiographie kann mittels MRT der Schweregrad ermittelt werden.

Pulmonalklappen­insuffizienz

 

Ergänzend zur Echokardiographie kann mittels MRT der Schweregrad ermittelt werden.

Trikuspidalklappe

 

Ergänzend zur Echokardiographie kann mittels MRT der Schwe­regrad ermittelt werden. Sehr gute Beurteilung der Morphologie und anatomischer Varianten, z. B. Ebstein-Anomalie.

Perikarderguss

 

Das Ausmaß eines Perikardergusses, mögliche Ursachen und die funktionelle Relevanz können bestimmt werden.

Perikarditis

 

Eine perikardiale Entzündung und ggf. eine myokardiale Mitre­aktion können mit der MRT zuverlässig dargestellt werden.

Pericarditis constrictiva

Die MRT ermöglicht die direkte Beurteilung des Perikards und die umfassende Beurteilung der rechts- und linksventrikulären Funktion. Differenzialdiagnose zur restriktiven Kardiomyopathie.

Status nach Therapie einer Perikarderkrankung – symptomatisch

 

Nach der operativen Behandlung einer Perikarderkrankung er­möglicht die MRT die Beurteilung der Funktionsverbesserung und den Ausschluss eines Rezidivs nach Tumorresektionen.

Infiltration des Herzens bei Malignomen benachbarter Strukturen

Zuverlässige Beurteilung einer Infiltration von Perikard oder Myokard.

Ventrikelthromben

 

Die MRT ist der Echokardiographie beim Nachweis ventrikulärer Thromben überlegen. Vorteile bestehen im Nachweis apikaler oder kleiner wandständiger Thromben.

Kardiale Tumoren

 

Die MRT erlaubt die zuverlässige Darstellung und Differenzie­rung von Tumoren. Eingeschränkte Aussagekraft bei Tumoren der Herzklappen

Die kardiale MRT stellt bei benignen und malignen kardialen Tu­moren hinsichtlich der Frage Operabilität/präoperative Planung eine Methode der Wahl dar.

Abklärung echokardiographisch nachgewiesener Raum­forderungen

 

Die MRT liefert wertvolle Zusatzinformationen bezüglich Größenausdehnung, topografischer und anatomischer Bezie­hungen, Gewebecharakterisierung und zur möglichen Differen­zierung zwischen benignen und malignen Prozessen.

Unklare RA/RV-Ver­größerung/Hypertrophie

– z. B.Vorhofseptumdefekt

– Myokardiale Genese

Klappenvitien

Echokardiographie ist Methode der ersten Wahl; bei nicht oder nicht vollständig beurteilbaren Veränderungen ergänzende MRT sinnvoll.

Unklare LA/LV-Ver­größerung/Hypertrophie (mit/ohne arteriellem Hypertonus)

– z. B. durch Volumenlast (Shunts durch Koronar­fisteln, Angiome)

– myokardiale durch vent­rikuläre Drucklast

– Klappenvitien

Zahlreiche Studien, die den Vorteil der MRT-Volumetrie und Funktionsanalyse des LA und LV gegenüber der Echokardiogra­phie hervorheben, insbesondere bei pathologischer Ventrikel­geometrie.

Anomalien des Situs/der Zirkulation

 

Überlegenheit der MRT gegenüber der Echokardiographie und Herzkatheteruntersuchung in zahlreichen, teils prospektiven Studien, insbesondere bei der Darstellung der pulmonalvenösen und systemvenösen Verbindungen und ihrer Beziehungen zu mediastinalen Strukturen.

Vorhofseptum­defekte

 

Mehrere, teilweise prospektive Studien zeigen gegenüber der Echokardiographie bei atypischen Defekten eine bessere Korre­lation zur tatsächlichen Defektgröße. Zuverlässige nichtinvasive Bestimmung der Shuntgröße.

Lungenvenenfehl­mündungen

 

Zuverlässige native oder kontrastmittelgestützte Visualisierung und Quantifizierung des Links-Rechts-Shunts mittels Volumetrie und Flussmessung.

Systemvenenfehl­mündungen

 

Die Darstellung der Systemvenen ist zuverlässig mittels MRT möglich, wenn sie nicht mit der Echokardiographie gelingt.

Atrioventrikuläre Septumdefekte

 

Nur wenige Studien bei atrioventrikulären Septumdefekten im Säuglingsalter, da meist echokardiographisch beurteilbar. Sowohl die Volumetrie der Ventrikel als auch die Bestimmung der Shuntgröße und -richtung sind zuverlässig möglich.

Ventrikelaneurys­ma/-divertikel

 

Die Darstellung kongenitaler Divertikel und Aneurysmata wird in zahlreichen Reviews vor allem aufgrund der Vitalitätsdiagnos­tik als wertvoll eingeschätzt. Thromben können zuverlässiger als mit der Echokardiographie nachgewiesen werden.

VSD mit komplexen Vitium

 

Zahlreiche Studien und Reviews belegen den Nutzen bei der Therapieplanung komplexer Vitien, mit gegenüber der Echokar­diographie wichtigen Zusatzinformationen.

Sinus-valsalva-Aneurysma

 

Insbesondere wenn zusätzliche Malformationen vorliegen, ist die MRT durch die dreidimensionale Darstellung wertvoll.

Single-ventricle-Palliationen

– Nativer Zustand: „protected“ PA oder PHT

– Glenn/Hemi-Fontan

Fontan-Palliation

Die MR-Volumetrie ist beim univentrikulären Herzen anderen Methoden überlegen. Zusätzlich kann die pulmonale Durchblu­tung zuverlässig beurteilt werden.

„Einfache“ Septal­defekte und Lungenve­nenfehlmündungen (ASD, VSD, AVSD, PAPVR, PDA, AO-PA-Kollateralen)

 

Die MRT erlaubt neben der morphologischen Beurteilung und der Volumetrie die Bestimmung von Qp/Qs mit hoher Genauig­keit und kann eine invasive Untersuchung ersetzen.

Rekonstruktion der RV-Pulmonaliskontinuität ± VSD-Patchverschluss

(Fallot, PA-VSD, DORV und subaortaler VSD, TAC I–III, intrakavitäre RV-Stenose)

Die MRT erlaubt die Quantifizierung einer PK-Insuffizienz mit hoher Genauigkeit und ist Methode der Wahl zur Verlaufsbe­urteilung. RVOT und Pulmonalarterien lassen sich zuverlässig beurteilen.

Arterieller Switch ± VSD-Verschluss (d-TGA ± VSD, DORV mit subpulmo­nalem VSD, CC-TGA und VSD ohne LVOTO)

 

Die MRT ermöglicht eine zuverlässige Darstellung der Pulmonal­arterien und der proximalen Koronararterien. Der postoperative Einsatz nach Koronar-Reimplantation ist durch einzelne Studien belegt. Die ergänzende Adenosin-Stress-MRT stellt eine alter­native Methode der Ischämiediagnostik dar.

Atrial redirection“: Baffle nach Senning/Mustard

– d-TGA ± VSD, „double-switch“ bei CC-TGA

Die kardiale MRT ermöglicht die Darstellung der postoperativen Situation mit hoher Genauigkeit; die Sensitivität für kleine Lecks ist eingeschränkt.

Re-Konnektion des LV mit der transponierten Aorta: Rastelli-Operation (DORV, TGA/VSD/PS)

 

Die Darstellung der postoperativen anatomischen Situation ist mittels MRT mit hoher Genauigkeit möglich.

Erkrankungen der thorakalen Aorta (Steno­sen; Anomalien)

 

Die MRT ermöglicht eine zuverlässige Darstellung der Aorta und kann viele postoperative Fragestellungen beantworten.

Modifiziert nach den Opens external link in new windowKonsensusempfehlungen der DRG/DGK/DGPK zum Einsatz der Herzbildgebung mit Computertomographie und Magnetresonanztomographie
 
Für die Anmeldung ambulanter Patienten nehmen Sie bitte Kontakt mit dem kardiologischen Sekretariat auf.