Instrumente des Qualitätsmanagements

Eine umfassende und effektive Qualitätssicherung ist in allen Arbeitsbereichen etabliert und realisiert.

Folgende interne und externe Qualitätsbewertungs-Instrumente (Auswahl) werden kontinuierlich durchgeführt:

Patientenbefragung
Die Befragungsbögen werden an jeden Patienten verteilt. Die Auswertung erfolgt systematisch alle drei Monate und wird im Intranet veröffentlicht.

Mitarbeiterbefragung
Regelmäßig werden Mitarbeiterbefragungen durchgeführt und extern ausgewertet. Ergebnisse werden im Intranet veröffentlicht; ebenso ein Maßnahmenplan, der den Stand von Veränderungsmaßnahmen dokumentiert.

Mitarbeiter- und Patientenbefragung zur Essensversorgung
Wöchentliche Befragung von Patienten (Stichprobe) und jährliche Befragung aller Patienten, monatlich elektive Befragung von Mitarbeitern

Patienten-Beschwerdemanagement
Beschwerden werden strukturiert bearbeitet, eine Rückmeldung an den Patienten erfolgt schriftlich. Eine Patientenfürsprecherin steht als unabhängige Ansprechpartnerin zur Verfügung. Beschwerden werden ausgewertet, Verbesserungsmaßnahmen zeitnah eingeleitet.

Erhebung des medizinischen Sachbedarfs
Monatliche Analysen mit allen medizinischen Abteilungen und Ableitung von Optimierungsmaßnahmen

Standard Operating Prodedures „STOPs“
Entwicklung, Weiterentwicklung und Abbildung der Arbeitsabläufe in allen Behandlungspfaden. Schnittstellen werden berücksichtigt.

Hygiene-Umgebungsuntersuchungen
Das Haus verfügt über ein gut strukturiertes Hygienewesen. In allen Abteilungen hängen Hygienepläne und dezidierte Handlungsanweisungen, entsprechend den Fachbereichen, aus. Neuerungen im Hygienebereich werden umgehend den jeweiligen Abteilungen mitgeteilt und umgesetzt sowie schriftlich festgehalten. Eine regelmäßige Zusammenarbeit der Hygienekommission, des externen Krankenhaushygienikers und unseren Hygienefachkräften ist im Hause etabliert. Nach den Richtlinien für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert-Koch-Institutes Berlin werden zur Erkennung von Infektionsrisiken und zur Kontrolle u.a. von Desinfektions- und Sterilisationsmaßnahmen regelmäßig Umgebungsuntersuchungen des gesamten Krankenhauses durchgeführt. Alle hygienerelevanten Daten werden innerhalb des Hauses auf einem klar strukturierten Meldeweg gesammelt und entsprechend den einzelnen Gesetzen bzw. Richtlinien, den zuständigen Institutionen übermittelt.

Wartezeitenmanagement
In allen Wartebereichen werden regelmäßig Analysen der Abläufe durchgeführt, um im Sinne der Patientenorientierung kontinuierliche Verbesserungsmaßnahmen umzusetzen.

Patienten-Information und Aufklärung
Die Orientierung im Krankenhaus wird durch eine einheitliche, übersichtliche Beschilderung - z.T. mehrsprachig - gewährleistet. Zudem hat der Patient durch die bauliche, in allen Abteilungen vorzufindende Gliederung der Stationen eine bessere Übersicht. Am Empfang, der rund um die Uhr besetzt ist und auf den Stationen stehen ehrenamtliche Mitarbeiterinnen zur Verfügung um Patienten die Orientierung im Krankenhaus zu erleichtern. Informationsmedien über Fachabteilungen, Leistungsangebote und Ansprechpartner werden Patienten ausgehändigt und regelmäßig aktualisiert.

Schmerzmanagement
Durch die fach- und berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit ist ein für das Haus verbindliches, einheitliches Schmerzregime entstanden und durch das Direktorium verabschiedet worden. Es differenziert zwischen Erwachsenen und Kindern und berücksichtigt die medikamentöse Schmerztherapie wie auch nicht-medikamentöse Maßnahmen (Pflege, physikalischtherapeutische Verfahren). Desweiteren werden die Schmerzpatienten während des Aufklärungsgesprächs durch den behandelnden Arzt (Schmerztherapeut) über die Schmerztherapie sowie über das Vorgehen der Schmerzmessung und deren Bedeutung informiert. Im Rahmen dieser Erstaufklärung wird jedem Patient eine Schmerzskala (Visuelle Analogskala, Numerische Analogskala, Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala) sowie ein Informationsschreiben, das auch in türkischer Sprache vorliegt, ausgehändigt. Schmerztagebücher, die vor allem bei Patienten mit chronischen Schmerzen Einsatz finden, sind - sofern gewünscht – ebenfalls für Patienten mit postoperativen Schmerzen vorhanden.

CIRS (Critical Incident Reporting System)
Die systematische Analyse von Beinahefehlern in allen Fachabteilungen und an Schnittstellen wird im Marienhospital verbindlich aufgebaut - damit die  Motivation zu Veränderungen und Vertrauen der Mitarbeiter untereinander aufgebaut werden.

Gerade die „kleinen“ Fehler, die Zwischenfälle oder „Beinahe-Ereignisse“ sind gute Lerngelegenheiten: Sie haben keinen oder wenig Schaden bewirkt, aber sie zeigen, wo es Handlungsbedarf gibt.

Damit nicht nur Einzelne aus ihren Fehlern lernen, muss das Wissen der Mitarbeitenden darüber, wo es nicht "rund läuft", in die Organisation eingebracht werden.

Risikomanagement
für das gesamte Krankenhaus zur systematischen Identifikation aller, auf das Krankenhaus einwirkenden Kernrisiken (Risikoinventur)

  • Analyse und Bewertung der erfassten Risiken hinsichtlich ihres Ursprungs, ihrer Eintrittwahrscheinlichkeit und ihrer qualitativen Auswirkung
  • Bestimmung der Gesamtrisikoposition des Krankenhauses sowie der relevanten Bedeutung der  Einzelrisiken
  • Optimierung der Risikoposition des Krankenhauses.
    Ziel ist die Etablierung eines systematischen Risikomess- und Steuerungssystems zur Sicherung der Unternehmensexistenz und des zukünftigen Erfolgs sowie zur Minimierung der Risikokosten.