Informationen für Ärzt*innen

Bei der Messung des Koronarkalks erfolgt eine Auswertung aller kalkhaltigen Plaques in den Koronararterien. Diese werden zu einem Gesamtscore zusammengerechnet und mit einem gleichaltrigen asymptomatischen Patientenkollektiv verglichen.

Indikation: Asymptomatische Patient*innen mit intermediärem Risiko für eine KHK. Entscheidung, ob Primärprävention für die jeweiligen Patient*innen sinnvoll.

Bei der CT-Koronarangiographie erfolgt eine Kontrastdarstellung der Koronararterien analog zur invasiven Koronarangiographie. Vorteil ist eine komplette 3D-Darstellung des Herzens und der umgebenden Strukturen (z.B. Verlauf eines Gefäßes bei Koronaranomalie). Nachteil ist die gegenüber der invasiven Koronarangiographie niedrigere zeitliche und örtliche Auflösung (CT-Schichten ca. 0,6 mm). Gerade schwer kalzifizierte Plaques können aufgrund eines „Überstrahlens“ der Kalk-Plaques zu einer Überschätzung des Stenosegrades führen. Periphere Koronarabschnitte bzw. sehr kleine Koronararterien können aufgrund der örtlichen Auflösung eingeschränkt beurteilbar sein.

Indikation: Intermediäres Risiko für eine KHK, Ersatz der invasiven Koronarangiographie zum Ausschluss einer stenosierenden KHK.

Die Bestimmung des Kalk-Scores ist eine mittlerweile weit verbreitete Technik zur Detektion einer Koronarsklerose. Bereits in frühen Stadien der Atherosklerose kommt es zur Kalkbildung. Insbesondere jedoch in Spätstadien ist Kalk ein wesentlicher Bestandteil der Koronarplaques. Koronarkalk findet sich sowohl in stabilen als auch in vulnerablen Plaques. Die Quantifizierung des Koronarkalks bietet ein Maß für die Ausdehnung der koronaren Atherosklerose. Wenn auch der Koronarkalk gut mit dem Plaquevolumen korreliert, so erlaubt er keine Beurteilung eines Stenosegrades der betroffenen Gefäße. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass bei fehlendem Kalknachweis (Kalk-Score 0) selbst bei symptomatischen Patient*innen in über 95% der Fälle eine signifikante Stenose der Koronargefäße ausgeschlossen werden konnte.

Mit zunehmendem Alter lässt sich bei vielen Patient*innen Koronarkalk nachweisen, so dass die alleinige Interpretation eines Kalk-Scores schwierig ist. Abhilfe schaffen hier Daten aus Kohortenuntersuchungen von symptomatischen und asymptomatischen Patient*innen. Anhand der Perzentile kann so das individuelle Risiko des untersuchten Patient*innen festgelegt werden.

Der Kalk-Score dient in erster Linie der Risikoabschätzung für ein kardiales Ereignis. Basierend auf verschiedenen Score-Systemen (Procam, Framingham, ESC) kann für alle Patient*innen bereits mit einfachen Mitteln ein individuelles Risiko abgeschätzt werden. Während für Patient*innen in einer niedrigen Risikogruppe (keine spezifische Primärprävention) und in einer hohen Risikogruppe (Life-Style-Modifikation, ggfs. Thrombozytenaggregationshemmung und Statine) die Empfehlung relativ einfach ist, so gestaltet sich die Therapie von Patienten mit mittlerem Risiko (Framingham 10-20%) schwierig. Es konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass genau dieses Kollektiv von einer Kalkmessung profitieren kann, da die Patient*innen nun der hohen (bei einem hohen Kalkscore) oder der niedrigen (bei niedrigem Kalk-Score) Risikogruppe zugeordnet werden konnten.

Die Koronarangiographie mittels Computertomographie hat in den letzten Jahren einen hohen Stellenwert erlangt. Das Problem älterer CT-Generationen war in erster Linie die zeitliche Auflösung der Bildakquisition und die Zahl der Detektorzeilen. So mussten Patienten für eine CT-Koronarangiographie für ca. 30 Sekunden die Luft anhalten und die Herzfrequenz musste niedrig genug sein, um möglichst wenig Bewegungsartefakte zu erhalten. Dual-Source-CTs (DSCT) konnten erstmalig auch bei höheren Herzfrequenzen (> 60/min) eine diagnostische Bildqualität erzielen und die Akquisitionszeit bzw. den Atemanhalt wesentlich verkürzen. Die in unserer Klinik verwendete neueste CT-Generation der Firma Siemens erlaubt die derzeit höchste zeitliche Auflösung von 75 ms und kann durch einen Tischvorschub von 45,8 cm/s das gesamte Herz in weniger als 1 Sekunde scannen. Hierzu wird im Flash™-Modus nur 1 Diastole benötigt. Vorteilhaft sind weniger Bewegungsartefakte gegenüber einem Scan über mehrere QRS-Komplexe, wie er von dem meisten Single- und Dual-Source-Scannern durchgeführt wird. Der herausragende Vorteil ist jedoch die Reduktion der Strahlenbelastung. Im Gegensatz zu einem Spiralscan wird im Flash™-Modus nur ein einziger 3D-Datensatz erzeugt. Mit Hilfe weiterer, additiver Strahlenschutzmechanismen sind Strahlendosen von unter 1 mSV in den meisten Fällen möglich (in erster Linie abhängig vom Körpergewicht). Dies imponiert umso mehr, wenn man weiß, dass vielerorts eingesetzte Scanner für die gleiche Untersuchung 30-50 mSV benötigen.

Die CT-Koronarangiographie ist ein rein diagnostisches Tool zur Detektion einer koronaren Herzkrankheit. Aus diesem Grund kann sie die invasive Koronarangiographie auch nicht vollständig ersetzen. 60% der in Deutschland durchgeführten invasiven Koronarangiographie sind jedoch rein diagnostisch, so dass hier die CT-Koronarangiographie durch ihre fehlende Invasivität eine sinnvolle Alternative darstellt.